Reflexões no Divã...

                           Dra. Carla Navarro Baltazar Feijoo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                       Fobia Social

O que é?

O Transtorno de Ansiedade Social, vulgarmente chamado de Fobia Social ou Sociofobia, é um transtorno ansioso caracterizado por manifestações de alarme, tensão nervosa, medo e desconforto desencadeadas pela exposição à avaliação social — o que ocorre quando o portador precisa interagir com outras pessoas, realizar desempenhos sob observação ou participar de atividades sociais. Tudo isso ocorre até o ponto de interferir na maneira de viver de quem a sofre. Em outras palavras, é uma ansiedade intensa e persistente relacionada a uma situação social. Pode aparecer ligado a situações de desempenho em público ou em situações de interação social. A pessoa pode temer, por exemplo, que os outros percebam seu "nervosismo" pelo seu tremor, suor, rubor na face, alteração da voz, etc. Pode levar à evitação de situações sociais e um certo sofrimento antecipado. A pessoa pode também, por exemplo, evitar comer, beber ou escrever em público com medo de que percebam o tremor em suas mãos. A freqüência da fobia social é o segundo entre os transtornos fóbicos (25%), sendo superado apenas pela agorafobia (medo apresentado diante de uma multidão e em lugares abertos).

As pessoas afetadas por essa patologia compreendem que seus medos são excessivos e irracionais, no entanto experimentam uma enorme ansiedade e apreensão ao confrontarem situações socialmente temidas e não raramente fazem de tudo para evitá-las. Durante as situações temidas, é frequentemente presente nessas pessoas a sensação de que os outros as estão julgando e, enfim, tais sujeitos não raramente temem ser reputados muito ansiosos, fracos ou estúpidos. Por conta disso, tendem frequentemente a se isolarem. As pessoas com ansiedade social são pessoas excessivamente preocupadas com o julgamento alheio, com a opinião dos outros a seu respeito, são perfeccionistas e determinadas. Com essas características, os portadores de fobia costumam ter alto senso de responsabilidade, bom desempenho profissional e avidez pelos desafios da vida social. A preocupação excessiva com as situações sociais onde estará sob apreciação alheia, desperta intensa ansiedade antecipatória.

Timidez Normal ou Patológica?

A fobia social não deve ser considerada uma forma exagerada de timidez, uma vez que os prejuízos incapacitantes que causam essa patologia não são atenuados sem auxílio ou tratamento médico. Um estudo mostrou que possivelmente de 5% a 13% dos brasileiros sofrem deste transtorno, e apenas 1% as sabe ou tem conhecimento do problema. Esta timidez torna-se patológica a partir do momento em que a pessoa sofre algum prejuízo pessoal, como deixar de concluir um curso, uma faculdade ou uma entrevista por causa de um exame final que exige uma apresentação pública diante de um avaliador(es).

Início e Curso da Doença

A doença começa a se manifestar na infância e início da adolescência e é frequentemente confundida com excesso de timidez e traços de personalidade. Com isso, muitos sofrem a vida inteira sem saber que sofrem de um transtorno de ansiedade social. Quando o paciente não é diagnosticado precocemente, as consequências são traumatizantes como pedidos de demissão, afastamento do trabalho, absenteísmo, etc.

Estudos apontam fatores sociais, estilos de vida e formas de convívio entre as pessoas que podem causar a fobia social. Parece haver um padrão associado a um papel familiar como modelo de resposta às situações sociais: educação autoritária, superprotetora e pais inseguros predispõe a fobia social, mas também há fatores genéticos. Gêmeos, particularmente os univitelinos (idênticos) têm maior incidência da doença do que a população em geral. Estudos apontam diferenças entre os fóbicos e não-fóbicos na forma de se auto-avaliarem. Os fóbicos pensam que não vão dar conta e que todos estão observando-as.

Parece haver uma associação estatisticamente significativa entre a fobia social e o ambiente familiar: quanto maiores os níveis de proteção e autoritarismo exercidos pelos pais, maiores os índices de fobia social, e, quanto maiores os níveis de carinho e autonomia dada pelo pais, menores são os índices de fobia social. Os fóbicos frequentemente são jovens e vivem em grandes cidades, onde o contato social é teoricamente maior. Estudos apontam que esse transtorno é mais vulnerável as mulheres do que aos homens.

Pode existir, na história do desenvolvimento da fobia social, alguma experiência social traumática, geralmente na infância, que tenha se abatido sobre uma pessoa psicologicamente vulnerável ou afetivamente mais sensível, com consequências negativas, contaminando novas relações sociais. De modo geral esses pacientes com ansiedade social começam a evitar situações sociais que provocam respostas ansiosas desagradáveis e, por trás dessa evitação, surgirá uma sensação de alivio, juntamente com sentimentos de culpa por não estar conseguindo enfrentar o problema. Cada conduta de evitação reforça a fobia e promove sua manutenção, de tal forma que, se não tratada, a fobia social tende a ser crônica e incapacitante. I

Sintomas

Os sintomas da fobia social, experimentados pelos vários indivíduos em situações sociais, são: 

  • Medo de ser julgado.
  • Medo de ter atitudes constrangedoras em público.
  • Medo de sentir vergonha ou sentir-se ridículo.
  • Ansiedade crônica, às vezes associada também aos ataques de pânico em casos de picos de ansiedade.
  • Ansiedade antecipatória, isto é, aquela que surge antes de se expor socialmente, só de se pensar na situação temida.
  • Reações decorrentes de alterações fisiológicas, como: tensão muscular, sudorese, rubor facial, dificuldade para falar (voz trêmula e voz presa), mal-estar abdominal, mãos e corpo trêmulos, falta de ar e sensação de frio no peito, boca seca, palpitações, vontade frequente de urinar, perda de assuntos sociais devido à preocupação excessiva, entre outros.
  • Desejo intenso de esquivar-se de situações que serão enfrentadas, ou de fugir de situações que estão já sendo enfrentadas. O desejo de esquiva e fuga costumam ser realizados em grande parte das vezes, na intenção do fóbico se proteger destas situações que para ele são aversivas.
  • Angústia e turvação do pensamento.
  • Medo de não estar em estado de comportar-se de modo adequado em situações sociais.
  • Pensamentos negativos em relação à situação e a própria conduta, que consequentemente leva a um aumento ainda maior da ansiedade.
  • Medo de enrubescer-se ou balbuciar.
  • Isolamento social


Situações temidas

As situações sociais temidas e a intensidade da reação fóbica para estas situações variam notavelmente de indivíduo para indivíduo. Existem casos de fobia social específica, onde envolve uma única situação ou um grupo restrito de situações relacionadas, ou generalizada, envolvendo diversas situações não específicas. As situações mais comuns em que pessoas acometidas pelo transtorno apresentam reações fóbicas são:

  • Encontrar-se ou/e desenvolver um diálogo com pessoas desconhecidas.
  • Fazer amizades.
  • Flertar ou demonstrar interesses amorosos ou sexuais a alguém que esteja interessado.
  • Falar em público ou para um pequeno grupo.
  • Ir a uma entrevista.
  • Escrever, dirigir ou praticar esportes enquanto é observado.
  • Trabalhar enquanto é observado.
  • Cantar ou tocar um instrumento musical em público.
  • Ser fotografado ou filmado.
  • Andar na rua, ser observado e julgado pelas pessoas.
  • Viajar de ônibus, metrô ou outro meio de transporte público.
  • Comer ou beber em público.
  • Demonstrar seus sentimentos.
  • Receber ou dar presentes.
  • Participar de eventos sociais e festas.
  • Comemorar aniversário, ser o centro das atenções.
  • Estar em espaço fechado onde há gente desconhecida.
  • Iniciar uma conversa com alguém.
  • Ser apresentado a outras pessoas.
  • Assinar perante outras pessoas.
  • Dar ou aceitar cumprimentos para pessoas desconhecidas.
  • Fazer ou receber chamadas telefônicas.
  • Atender pessoas no portão.
  • Comprar novas roupas.
  • Tomar iniciativas.
  • Ir à casa de amigos ou outras pessoas.
  • Ir ao médico, dentista, cabeleireiro ou a outros profissionais de necessidade rotineira.

Tratamentos

O tratamento de um fóbico social de primeira escolha é a Psicoterapia Cognitivo-comportamental. 
Pode ser empregado também um tratamento medicamentoso orientado por um psiquiatra como auxiliar da terapia, mas é importante salientar que estes medicamentos não tratam a fobia, mas apenas mascaram as manifestações ansiosas decorrentes do transtorno e por isso nunca devem ser utilizados isoladamente ou como primeira escolha de tratamentoO uso de fármacos, como os ansiolíticos benzodiazepínicos, buspirona e antidepressivos podem ser bons coadjuvantes da terapia, porém não devem ser utilizados isoladamente, pois apenas mascaram as reações desagradáveis do transtorno, tendo a recidiva da fobia quando são tirados. O sucesso do tratamento depende de muitos fatores, como a aceitação do paciente ao tratamento psicoterapêutico, a relação entre terapeuta e paciente, o ambiente social e familiar em que o paciente está inserido, uso de entorpecentes, entre outros.


Dentro da abordagem Psicoterápica comportamental-cognitiva, trabalha-se a Terapia do Esquema, que tem como principal objetivo o chamado "enfraquecimento dos esquemas disfuncionais". A seguir, alguns dos aspectos trabalhados na terapia cognitivo-comportamental:

  • Tornar o fóbico consciente da irracionalidade do seu medo, caso ainda não tenha esta consciência.
  • Identificar os chamados "esquemas iniciais desadaptativos" (ou "esquemas disfuncionais"), núcleos formados na psiqué durante a infância e adolescência, geradores e perpetuadores das reações fóbicas e de padrões comportamentais auto-derrotistas encontrados no fóbico social.
  • Identificar, se possível, as situações geradoras dos esquemas disfuncionais.
  • Estabelecer uma boa relação terapêutica, onde o paciente se sinta confiante e à vontade para se expor e buscar pela solução de seus problemas, e também ter algumas necessidades emocionais que não foram atendidas na infância supridas pelo terapeuta.
  • Identificar os chamados "pensamentos automáticos negativos" gerados pelo esquema, que passam despercebido para o fóbico mas influenciam fortemente suas reações e comportamentos. Por exemplo, um pensamento automático negativo muito comum para quem sofre de fobia social é o "eu sou fraco", ou "eu sou inferior". Apesar de alguns fóbicos sociais terem consciência destes pensamentos auto-derrotistas, a maioria deles são influenciados num plano fora da consciência por esses pensamentos.
  • Alertar ao paciente sobre a existência e funcionamento destes esquemas, explicando a ele os mecanismos inconscientes (círculos viciosos) que estes esquemas se utilizam para se auto-preservarem e se fortalecerem, como por exemplo através dos pensamentos automáticos negativos, distorções cognitivas, desencadeamento de reações fisiológicas desagradáveis e comportamentos auto-derrotistas.
  • Trabalhar com o paciente o desenvolvimento de uma percepção mais realista do mundo e de si mesmo. Os portadores de ansiedade social tem a percepção sobre diversas situações desfiguradas através do mecanismo da "distorção cognitiva" do esquema. Estas distorções fazem ele perceber determinados aspectos de uma situação de uma maneira muito exagerada e outros de uma forma negligenciada.
  • Corrigir determinadas crenças e distorções que se tornaram hábitos de pensar nas situações sociais, como a auto exigência de um comportamento perfeito em todas as situações sociais e querer sempre a aprovação de todos.
  • Fazer o paciente ter uma capacidade melhor de observar a maneira de como as outras agem e percebem o mundo, sem a interferência de sua auto-centralização e de suas distorções cognitivas. Os fóbicos sociais tendem a observar demasiadamente o comportamento das pessoas ao seu redor, porém de uma maneira intrínseca e não extrínseca, ou seja, de forma auto centralizada. Com isso acabam tendo percepções falhas da realidade, que não se baseiam verdadeiramente no que as pessoas estão pensando, mas sim como ele próprio pensa de si mesmo e dos outros, criando assim interpretações negativas da realidade.
  • Pedir ao paciente que liste pontos positivos e pontos negativos da sua vida, sua personalidade e suas capacidades. Os fóbicos sociais tendem a listar muitos pontos negativos de si e ter dificuldade em enxergar os pontos positivos, acreditando que eles não existem, são muito poucos ou são insignificantes, quando na realidade existem muitos pontos positivos que ele negligencia. Cabe ao terapeuta promover essa percepção real dos pontos benéficos e maléficos do paciente.
  • Aprender a relaxar para diminuir sua ansiedade, primeiramente longe de situações sociais, depois em momentos precedentes a exposições sociais, e quando mais capacitados, na própria situação. 
  • Enfrentar as situações temidas, sempre gradualmente, iniciando com situações que provocam menor ansiedade e ir avançando para outras de maior ansiedade à medida que for superando as anteriores. Alguns psicólogos utilizam esta técnica na presença do paciente, o acompanhando durante estas situações. Os comportamentos do paciente que reforçam o isolamento social e mantém a fobia (comportamentos envolvidos na fuga e na esquiva) vão sendo gradualmente interrompidos e modificados para comportamentos de enfrentamento.
  • Aprender técnicas de assertividade, de expressão social, posicionamento e auto-afirmação.
  • Orientar o paciente a manter em suas vidas tudo o que foi aprendido, pois os esquemas disfuncionais, depois de criados, jamais deixam de existir. Por isso a terapia de "enfraquecimento dos esquemas". Todas as técnicas utilizadas servem para enfraquecer ao máximo possível o esquema, fazendo ele agir de uma forma bastante branda. Isto significa que o fóbico ainda poderá experimentar reações desagradáveis perante a determinadas situações sociais, principalmente àquelas que eram mais temidas, mas estas reações serão muito baixas e não o incapacitarão, como antes acontecia. Isso significa que a fobia social nunca acabará. Ter consciência disso é fundamental para o fóbico não se descuidar e consequentemente fortalecer novamente sua fobia. A reação natural do esquema é de se auto fortalecer e por isso o fóbico tem que aprender a sempre lidar com ele utilizando do que aprendeu na terapia, pois caso haja descuido, ele pode novamente cair nos mecanismos de perpetuação do esquema e fortalecer o transtorno novamente através de um circulo vicioso.